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弱视遮盖治疗对双眼视觉的影响
【作者】吴奇志，卢炜 北京同仁医院
【关键词】 弱视;遮盖治疗;双眼视觉
【摘要】 目的 观察弱视患儿遮盖疗法对双眼视觉的影响。方法 对42例双眼矫正视力相差2行以上的屈光不正性和屈光参差性弱视儿童行遮盖治疗,治疗前后检测其立体视锐度及三级功能。结果 遮盖治疗前后具有黄斑中心凹立体视锐度的人数比例分别为0、26.19% ,黄斑立体视锐度的比例分别为30.95%、59.52% , 差异均有统计学意义(X2=121598, P = 0.000; X2= 6. 920, P = 0. 009) 。遮盖前后具有正常融合范围的人数比例分别为26.20%、57.14% ,具有定性远立体视觉的分别为54.76%和88.10% ,差异均有统计学意(X2= 8.278, P = 0.024;X2 = 11.433, P = 0.029) 。结论 弱视经遮盖治疗后对双眼视觉的发育影响可能性小。随着视力的提高,立体视锐度、融合功能和远立体视觉也有显著的改善。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2005年5月至2007年12月对我院斜弱视门诊42例(63眼)屈光不正性和屈光参差性弱视患儿行遮盖治疗,观察治疗前后的双眼视觉状况。其中男21例,女21例;初诊年龄4～9岁,平均(5.67 ±1.42)岁;治愈后年龄4. 5～10. 0岁,平均(6. 94 ±1. 79)岁。治疗前双眼弱视21例,单眼弱视21例;屈光不正性弱视17 例,屈光参差性弱视25例;重度弱视6眼,中度弱视26眼,轻度弱视31眼。双眼视力相差> 2行;远视屈光度+ 1. 75 ～ + 8175D,平均(3. 65 ±1181)D。
1. 2 检查方法 弱视儿童治疗前、治愈后均行视力、矫正视力及屈光检查,排除斜视及器质性眼科疾病。双眼视觉检查包括:颜少明《立体视觉检查图》检查立体视锐度、同视机检查、Ⅰ级功能采用象笼图片(H11. 5°, V7. 5°) 、Ⅱ级功能采用猪八戒图片(H8°, V11. 5°) 、Ⅲ级功能采用三毛图片(H11. 5°,
V8. 5°) 。对有不同级别功能者做记录。
1. 3 遮盖治疗方法 对于8岁以内单眼弱视患者根据初始治疗年龄采用遮盖健眼3 d打开1 d及遮盖4 d、5 d、6 d打开1 d的遮盖比例治疗,以提高弱视眼视力,同时防止遮盖弱视的发生;对8岁以上者采用全遮盖。对于双眼弱视者根据初始治疗年龄与双眼视力差异选择交替遮盖治疗。
1. 4 测量值定量标准 近立体视锐度按视差大小分类:黄斑中心凹立体视锐度≤60″,黄斑立体视锐度80″～200″, 周边立体视锐度> 200″, 未检出>800″。同视机三级功能: Ⅰ级功能正常值- 3°～+ 3°, Ⅱ级功能正常值- 4°～ + 15°范围,异常值小于上述, Ⅲ级功能以定性有无记录。
1. 5 统计学分析 应用SPSS 11. 5统计分析软件进行统计学分析,计数资料采用卡方检验,计量资料采用配对t检验,α = 0. 05。
2 结果
2. 1 治疗结果 经治疗3～24个月,平均( 8. 64 ±4. 69)个月, 42例患者基本治愈。治愈者双眼矫正
视力≥1. 0。
2. 2 治疗前后近立体视锐度的比较 治疗前后黄斑中心凹立体视锐度和黄斑立体视锐度有显著性统
计学差异。此外对遮盖前后近立体视锐度的差异进行配对t检验,分别把遮盖前后的近立体视锐度40″、60″、80″、100″、140″、200″、400″、600″、800″、> 800″用1～10顺序数值代替,对代替后的数值进行配对t检验,遮盖前后的平均数值分别为7. 98 ±2122 和4126 ±2. 29, 差异有统计学意义( t = 9. 737, P =01000 < 0105) ,再次说明遮盖治疗后的立体视觉有明显的改善。
2. 3 治疗前后融合范围和定性远立体视觉的比较 弱视患者经遮盖治疗,治愈前后融合范围和定性远
立体视觉的结果均有统计学差异( P < 0. 05,) ,治疗后比治疗前均有明显改善。
3 讨论
视觉系统发育的可塑性为发育期弱视的治疗提供了早期发现、早期治疗的机会。形觉剥夺和双眼竞争是导致弱视发生的重要机制。
Bholar等建立的形觉剥夺动物模型中反转缝合优势眼使被剥夺眼视皮质中枢及外侧膝状体组织学损害得以逆转,该研究结果成为遮盖治疗的重要依据。Von Noorden等也证实长期加强使用弱视眼可以使弱视眼转为优势眼。因此一直以来欧美国家治疗斜视性弱视及屈光参差性弱视主要的方法是配戴矫正眼镜或遮盖优势眼,我们国家也不例外。
因为视力和立体视觉都是视觉系统发育的组成部分,二者都有发育的关键期与敏感期,双眼视觉的发育要求双眼共同使用,而在弱视治疗中遮盖一眼阻止了双眼使用,这样是
否会影响双眼视觉的发育仍不清楚。为此我们对屈光不正和屈光参差弱视治疗前后双眼视觉的变化进行了临床观察。获得的结果是弱视患者经过治疗,其治愈前后黄斑中心凹立体视锐度和黄斑立体视锐度有显著改善;融合范围和定性远立体视觉也有显著改善。
我们的结论是对弱视眼的遮盖治疗对双眼视觉的发育影响可能性小。这个结论与杨少远等、曾仁华等和Lee等的报道相同。
遮盖治疗对双眼视觉影响小的原因可能为,在眼球发育完成后,双眼视觉的完善与屈光不正、屈光参差的大小、发生时间及弱视程度有关。
黄斑中心凹的注视功能在4个月时发生,双眼视觉在生后2～4个月时开始建立,一般在9个月～1岁时双眼视力达到0. 1左右,而双眼视觉发育的关键期在1. 5岁以前。如果在这个时期双眼球轴长及角膜、晶状体的屈光配置正常,双眼视觉正常发育。
由于眼球是神经系统的外延器官,其生长发育最快,其轴长在2.5岁时与成人接近。此时的视力发育在0.3 ～0.5,双眼视觉同时发育。眼球在这一迅速发育阶段,如果出现双眼球轴长不等及角膜、晶状体的屈光配置不正常形成屈光不正、屈光参差,再加上影像模糊对黄斑刺激的减弱及双眼视中枢对双眼不同影像竞争发生了弱视,则共同影响双眼视觉的发育。
由于这一发育阶段不是双眼视觉发育的关键期,弱视对双眼视觉发育不可逆转的影响已不会发生,因此尽管采用了遮盖疗法,随着视力的改善,双眼视觉也随之改善。但与正常儿童相比,屈光不正弱视患儿治愈后立体视锐度正常者为21. 21% ,有显著性差异。本组弱视儿童治愈后立体视锐度正常者为26. 19%. 因此弱视本身对双眼视觉的影响还是不可忽视的,提示今后弱视治疗中要增加双眼视觉训练,在提高视力的同时提高双眼视觉功能。